Фамилијарна амилоидна полиневропатија (ФАП) опфаќа група мултисистемски нарушувања кои се животозагрозувачки, а се предизвикани од акумулација на амилоидоген транстиретин (TTР) протеин во ткивата. 

Заболувањето првично е опишано во 1952 година во Португалија, по објавена статија за пациентка која се јавила на лекување во 1939 година со збир на симптоми кои тогаш докторите не можеле да ги препишат на веќе познатите заболувања. До пред околу 40 години се сметало дека болеста е присутна само во Шведска, Португалија и Јапонија, кои се сметале за ендемски подрачја. Но, со зголемувањето на достапноста на генетското тестирање денес знаеме дека болеста е присутна насекаде во  светот. ТТР ФАП е ретко заболување. 

До денес во Македонија вкупно потврдени лица за наследната мутација на ТТР генот се 50 пациенти, од кои околу 30 се носители без симптоми. Сите болни и носители се од регионот на источна Македонија, а најзасегнати региони се Делчевскиот, Беровскиот и Струмичкиот, а потврден е само еден случај од Тетовско.  

По полова дистрибуција, еднакво е честа и кај мажи и жени, со незначителни разлики помеѓу индивидуални мутации. 

Етиологија 

Причината за појава на ова заболување е мутација на ТТР генот. Овој ген е одговорен за синтеза на транстиретин протеинот, чија функцијата е вршење транспорт на Витамин А и тироксин.  Се работи за точкеста мутација, која резултира со замена на една со друга аминокиселина. Генот е лоциран на хромозомот 18q и се состои од 127 аминокиселини. Мутациите на овој ген го дестабилизираат TTР протеинот и предизвикуваат негово погрешно виткање во амилоидогена мономерна форма наместо во нормалната тетрамерна форма.  Погрешно конфигурираниот транстиретин протеин е со намалена стабилност и склон кон консеквентна екстрацелуларна депозиција во форма на амилоид во повеќе ткива (периферни и автономни нерви, ѕидовите на гастроинтестиналниот тракт, срцето, бубрезите, очите, кожата). 

Клиничка слика 

Најчесто употребуван систем за класифицирање на пациентите според тежината на клиничката слика е Coutinho системот. Според него, пациентите се делат во 4 групи (од нулти до трет стадиум). Стадиум 0 се асимптоматските носители – тоа се носители на мутиран ТТР ген, но без појава на сензорни, моторни или автономни симптоми.

Во првиот стадиум на заболувањето, вообичаено се афектирани малите нервни влакна и презентирачки симптом може да биде невропатската болка.  Симптомите на сензорна, моторна и автономна невропатија се благи, функционирањето на долните екстремитети е афектирано, но не и оневозможено. 

Во вториот стадиум, невролошките знаци и симптоми продолжуваат да се влошуваат со развиток на сензорен губиток од асцендентен тип до проксималните делови на екстремитетите како и појава на дистална слабост на долните екстремитети. Често во овој стадиум пациентите почнуваат да употребуваат и помагала за движење. Сензорниот дефицит постепено се шири од дисталните кон проксималните делови на есктремитетите, а потоа и предниот дел на трупот. 

Во третиот стадиум од болеста, пациентите се врзани за инвалидска количка. Поретко болеста може да започне со симптоми на горните екстрмитетит кои може да имитираат Болест на моторен неврон. 

Автономното инволвирање причинува сериозни проблеми во целиот период на болеста. Пациентите може да се жалат на констипација или дијареа, импотенција или ортостатска хипотензија, гадење, повраќање, уринарна ретенција, дизурични тегоби или болка при мокрење. 

Фокалните амилоидни депозити во карпалниот канал ја зголемуваат склоноста кон развиток на Карпал тунел синдром. 

Централниот нервен систем е засегнат преку акумулацијата на амилоидогениот ТТР во менингите и периваскуларните региони, па можна е појава на фокални невролошки дефицити, налик на симптоми на мозочен удар. 

Срцевото инволвирање е најчестата екстраневролошка манифестација и е детектирана кај 80% од пациентите. Најчесто, тоа се манифестира со појава на аритмија, синкопални настапи поради проблеми во спроводливоста на импулсите и срцева слабост поради рестриктивна кардиомиопатија.  

Окуларните манифестации на ТТР амилоидоза вклучуваат депозити во стаклестото тело, абнормални конјунктивални крвни садови, keratoconjunctivitis sicca, глауком. 

Реналното засегање е ретко, но може да биде причина за микроалбуминурија и да претходи на почетокот на невропатијата. 

Дијагноза 

Би требало да помислиме на ФАП при постоење прогресивна симетрична сензомоторна невропатија која дополнително е асоцирана со барем едно од следното: позитивна фамилијарна историја, гастроинтестинални манифестации (опстипација или дијареа), необјаснет губиток на тежината, рана автоономна дисфункција (постурална хипотензија, еректилна дисфункција), кардијални манифестации (аритмија, варијации во притисок, вентрикуларне блок, билатерален карпал тунел синдром, хипертрофична кардиомиопатија, опацитети во стаклестото тело, микроалбуминурија). Дополнително, непостоење одговор или постоење само слаб одговор на претходно ординираната терапија, како и брза прогресија на симптомите би требало дополнително да даде тежина и да ни алармира дека треба да се размисли на оваа дијагноза, често со потреба да се ревидира претходно поставената дијагноза.

Детектирањето на невропатијата на малите влакна е круцијална за откривање на раните манифестации на болеста. Сепак, кожната биопсија останува златен стандард за проценување на густината на нервните влакна. Генетското тестирање е есенцијално за поставување на дијагнозата ФАП-ТТР, отсуството на патолошки мутации исклучува ФАП. 

ЕКГ, Холтер ЕКГ, тропонин и ехокардиографија може да се изведат за да се процени кардијалното засегање. Офталмолошки преглед и детална уриноанализа се мандаторни.

Во дијагностицирањето, но и во понатамошното следење на пациентите се вклучени лекари од повеќе специјалности (невролог, кардиолог, патолог, офталмолог, генетичар, гастроентерохепатолог).

Третман 

Третманот на ТТР-ФАП е подобрен последните години со воведување нови тераписки пристапи.

1. Трансплантација на црн дроб (вообичаена или домино трансплантација)

Црнодробната трансплантација може да го запре прогресот на болеста со значително опаѓање до 95%  на циркулирачкиот ТТР. Позитивните ефекти на овој тераписки модалитет се гледаат особено кај пациенти со појава на симптомите во порана возраст и по пократок период на боледување. 

2. Болест-модифицирачка антиамилоидна терапија

Во 2011 г. од страна на Европската медицинска агенција (ЕМА) е одобрен лекот Тафамидис, стабилизатор на засегнатиот тетрамер. Друг лек одобрен од ЕМА е Патисиран, мала интерферирачка РНА енкапсулирана во липидна наночестичка, кој покажал значителен ефект во намалување на циркулирачкиот ТТР кај здрави волонтери преку silencing на ТТР генот. Лек кој селективно се врзува за ТТР мРНА е Инотерсен, исто така одобрен од ЕМА, а претставува антисенс олигонуклеотид/

3. Симптоматски третман на полиневропатијата и другите присутни симптоми.